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Poiché la convenzione è riservata agli assicurati e ai loro famigliari, con la consapevolezza delle responsabilità in cui incorre chi rilascia dichiarazioni mendaci o incomplete con la presente dichiaro, sotto la mia personale responsabilità e quale assicurato, che le persone a cui estenderò la convenzione riservatami sono miei familiari a carico, coperti anch’essi dalla convenzione assicurativa.